Žádost o zařazení do pořadníku čekatelů

Vyplňte prosím následující krátkou žádost a my se Vám co nejdříve ozveme zpět. Děkujeme.

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Telefon na rodiče nebo kontaktní osobu *

E-mail na rodiče nebo kontaktní osobu *

Kraj ve kterém žadatel v současné době bydlí *

Diagnóza *

Jaké má žadatel chování náročné na péči? *

Napište prosím co nejpodrobněji. Žádné chování neslouží k vyloučení žadatele z pořadníku, potřebujeme ho znát pro správné sestavení jednotlivých domácností tak, aby se naši budoucí klienti co nejméně rušili navzájem.

Kde bydlí žadatel v současné době? *

Od kdy by mělo být bydlení poskytování?

Výše přiznaného příspěvku na péči *

Výše přiznaného důchodu *

Jakou službu žadatel potřebuje? *

Napište prosím, jestli žadatel potřebuje 24 hodinovou službu nebo stačí asistenti pouze přes den a na kolik hodin.
Napište také, jak zvládá sebeobsluhu - toaletu, jídlo apod.

Jaká je Vaše představa budoucího bydlení? *

Napište číslicí výsledek příkladu třiplusdevět=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.

Zpět Nahoru Tisk